مدیریت تغییریکی ازمهمترین عناصرسیستم مدیریت HSE

سید شمس الدین علیزاده

کارشناس ارشد بهداشت صنعتی/اداره کل HSE وزارت نفت

رضا میرزایی

بازرس کار/اداره بازرسی وزارت کار

چکیده

تمام تاسیسات ، عملیات و فرآیندها همواره درحال تغییرند. اغلب تغییرات درتجهیزات ، موادو فرآیندها بمنظور افزایش بهره وری و کنترل ایجاد می شوند و یا تغییرات می توانند مربوط به انتقال کارکنان ازفرآیندی به فرآیندی دیگر باشد. هرتغییری درنیروی انسانی ، تجهیزات ، فرآیندها ورویه های سازمان احتمال بوجود آوردن خطرات جدید بربهداشت ، ایمنی ومحیط زیست را خواهد داشت بنابراین تمامی تغییرا ت باید مورد ملاحظه قرار گیرند این موارد نه فقط شامل تغییرات مربوط به تجهیزات بلکه شامل تغییر در ساختارسازمانی نیز می شوند. طرحهای مربوط به تغییرات بایستی مشخص کننده جنبه های مختلف HSE ناشی ازمراحل مختلف توسعه وبرای اطمینان یافتن ازاین مهم باشد که ریسکهای بهداشت وایمنی یا تاثیرات سوء بر محیط زیست به حداقل می رسند. تغییراتی که می تواند نقاط بحرانی HSE را تحت تاثیر قرار دهند باید قبل از اعمال بطور سیستماتیک مورد بررسی همه جانبه قرارگرفته وهرگونه اصلاحی که لازم است، درسیستم مدیریت HSE بوجود آورد تا بااجرا آن خللی درروند عملکرد HSE پدید نیاید. هدف از این مقاله ارائه نکاتی جهت موفقیت یک برنامه مدیریت تغییر ، بیان راههایی بمنظور ایجاد ، اجرا وتکمیل روند مدیریت تغییر می باشد.

لغات کلیدی: مدیریت تغییر، ریسک، HSE

 مقدمه

تاسیسات همواره درحال تغییرند. تغییرات معمولا درتجهیزات ، مواد وفرآیندها بمنظور افزایش بهره وری ویا کنترل خطرات صورت می گیرد. لازم به ذکر است که اعمال این تغییرات می تواند خطرات شغلی جدیدی را بوجود آورد که برخی ازآنها بلافاصله قابل تشخیص نیستند. لذا هرگونه اصلاح وتغییر باید بمنظور کنترل خطراتی که می تواند بدنبال داشته باشد تجزیه وتحلیل شود. بمنظور ارزیابی خطرات ناشی از هرگونه تغییر ونیز پایش فرآیند اجرا، لازم است خط مشی وروش اجرایی مدیریت تغییر (MOC: Management Of Change) ایجاد گردد. MOC ساده به نظر می رسد ولی درواقع یکی از مشکل ترین واساسی ترین عناصر یک نظام مدیریت HSE می باشد. مشارکت کلیه کارکنان وتعهد کلیه سطوح سازمان دراجرای این برنامه ضروری است.

تغییر

هرگونه اقدام آگاهانه بمنظور تعویض، جایگزینی، تبدیل، افزودن، اصلاح وتغییر جزئی ازفرآیند، یک دستگاه وسیستمهای مدیریتی وکنترلی تغییر نامیده می شود . تغییرات به سه دسته کلی تقسیم می شوند:

الف) مدیریتی : تغییراتی که درمورد روشهای کاری بکار می رود مانند کاهش تعداد دفعات بازرسی ویا تعمیرات . انجام این تغییرات می تواند تبعات بدی را برای دیگر عملیات داشته باشد.

ب) سازمانی : اصلاح ساختار سازمانی (بدون درنظر گرفتن اندازه) یک تغییر بزرگ است که باید اثرات آن مورد ارزیابی قرار گیرد . مانند :

1- کاهش یا افزایش تعداد سرپرستان

2- کاهش یا افزایش ساعات کاری کارکنان

3- استفاده از پیمانکاران بجای پرسنل شرکت

ج) تکنیکی (فنی): اضافه ویا حذف تجهیزات ، تغییرویا اصلاح روشهای فرآیندی از این نوع تغییر می باشند. تغییرات فنی معمولا بمنظور افزایش تولید ویا کاهش خطرات اعمال می شوند . اما انجام این تغییرات می تواند منجر به بروز خطرات جدیدی شود.

روش اجرایی مدیریت تغییر

عبارت است از سلسله مراحل مصوبی که در طی تغییرات، شناسایی ، ارزیابی ، تصمیم گیری ، اجرا وپیگیری می شود. هدف از تهیه این روش اجرایی این است که مطمئن شویم تغییرات توسط افراد آگاه وبا تجربه ای مرور وتائید می شوند. تمام سازمان ها باید خط مشی و روش اجرایی در رابطه با مدیریت تغییر داشته باشند. در هنگام ایجاد خط مشی و تهیه روش اجرایی MOC باید مسائل فرهنگی و چگونگی نوع ارتباطات بین کارکنان در نظر گرفته شود. مدیریت تغییر یک کار گروهی و تیمی است. زمانی که یک پیشنهاد بطورغیر رسمی داده می شود و در مقابل این پیشنهاد یک اقدام رسمی مانند ثبت آن در فرم های مخصوص صورت میگیرد در حقیقت فرایند بصورت رسمی آغاز گردیده است. مدیر HSE باید از اینکه روش اجرایی MOC و خط مشی مربوط به آن تهیه گردیده و همه مستندات قبل از اجرای تغییرات موجود بوده ، اطمینان حاصل نماید همچنین یک نفر باید مسئولیت هماهنگی اجرای تغییرات را بر عهده داشته باشد، درتاسیسات بزرگ معمولاً یک گروه جداگانه ای مسئول انجام امور مربوط به مدیریت تغییر هستند .

 مراحل فرایند مدیریت تغییر

  1. درخواست آغازگر

فردی که اولین درخواست یک تغییر را می دهدآغازگر نامیده می شود. معمولاً آغازگر یک مدیر ، سرپرست و یا یک مهندس است اما کارکنان و پیمانکاران نیز باید قادر به ارائه پیشنهادات باشند، شرکت کلیه کارکنان در این امر ضروریست. باید در نظر گرفت زمانی که فردی تغییری را پیشنهاد می دهد نشاندهنده اینستکه او به تاسیسات اهمیت داده است، بنابراین در یک برنامه مدیریت تغییر ضروریست که آغازگر را درگیر کرده بطوریکه افراد دیگر نیز تشویق به ارائه پیشنهادات شوند .

  1. بازبینی اولیه

قبل از اینکه فرایند مدیریت تغییر بطور رسمی آغاز شود پیشنهاد ارائه شده باید توسط افرادی که آغاز گر به آنها اعتماد داشته و می شناسد بطور سریع بررسی شود. در صورتیکه نتیجه مثبت نبود هم از هدر رفتن وقت و انرژی جلوگیری شده و هم اعتبار آغازگر در مقابل همکاران و مدیریت حفظ می شود. بازبینی اولیه از اقدامات ضروری در فرایند تغییر است و شامل دو بخش می باشد :

الف ـ ارزیابی اولیه مشکل و راه حل پیشنهادشده و نیز جمع آوری اطلاعات و پیشنهادات مرتبط با موضوع بر اساس دانش و تجربه

ب ـ تعیین اهمیت تغییر

درصورتیکه انجام تغییرات ضروری و فوری تشخیص داده شود، یک اقدام سریع بدون بررسی بیشتر لازم است، بعلاوه در صورتیکه یک تغییر ضروری و فوری کم اهمیت و غیر ضروری تشخیص داده شود ممکن است یک حادثه جدی بوقوع بپیوندد ، بنابر اهمیت موضوع سرپرستان و اپراتورهای ارشد باید آموزش های لازم را در خصوص اینکه کدام تغییرات مهم و ضروری بوده و در اولویت قرار دارند، ببینند .

  1. ارزیابی دقیقتر

پس از مرحله بازبینی اولیه، درصورتیکه تشخیص داده شود که باید انجام تغییرات پیگیری شود وارد این مرحله خواهیم شد. در این مرحله پیشنهاد تغییر توسط یک تیم کارشناسی ( با توجه به ماهیت تغییر ) بررسی خواهد شد. اعضای این تیم سه وظیفه بر عهده دارند :

الف ـ تایید مشکل

  • آیا مشکل می تواند به کمک کنترل های موجود بطور موثرتر حل شود ؟
  • آیا وضعیت موجود شرایط کاری را به سمت ناایمن سوق می دهد ؟

ب ـ تجزیه و تحلیل مشکل

  • کاملاً مشکل درک شود
  • در  صورت لزوم از چک لیست ، آنالیز علل ریشه ای و یا ارزیابی خطرات فرایندی استفاده شود

ج ـ شناسایی راه حل های ممکن

  • طوفان فکری

در تیم ارزیاب ، هماهنگ کننده MOC مسئول کلیه تغییرات است. ضمناً این تیم نیازمند فردی است که آشنا به مسائل سازمانی ، اقتصادی ، سیاسی و بازار رقابت باشد. حداقل معیارهای لازم برای انتخاب اعضای تیم ارزیاب علم و تجربه و خلاقیت می باشد. پس از انتخاب اعضای تیم هماهنگ کننده MOC باید یک طرح و برنامه زمانبندی ایجاد نموده بطوریکه کار بدرستی اجرا شده و اعضای تیم فرصت کافی برای ارزیابی تغییر داشته باشند .

  1. تایید رسمی

قبل از اینکه تغییر ایجاد شود، لزوم تغییر باید به تایید مدیریت برسد. از طریق فرم MOC تایید اجرای تغییر و همچنین احتمال وقوع یک حادثه رسماً اعلام شده و به لزوم اجرای تغییرتاکید می گردد. در اکثر تاسیسات ارزیابی تغییرات پیشنهادی از جانب مدیریت ارشدتوسط یک کمیته دائمی MOC انجام می شود. درشرایطی که چندین راه حل برای مقابله با مشکل ارائه می شود، این کمیته مسئول انتخاب مناسب ترین راه حل است. کمیته MOC معمولا دارای یک عضو ثابت از واحدهای عملیات ، تعمیرات ، فنی ومهندسی ، پروژه ها وHSE می باشد.

  1. به روز رسانی اطلاعات

زمانیکه لزوم  اجرای تغییر تائید شد، بایستی محدوده های ایمن عملیات تعریف شده و مستندات قبل از شروع به روز شوند. افرادی که از تغییر جدید اطلاع ندارند باید مطلع شده و آموزش های لازم را دیده باشند. اطلاعات ایمنی فرآیند مانند دستورالعملهای عملیاتی وتغییراتی ، آموزش ها ومستندات مکانیکی باید قبل از اینکه تغییر کاملا انجام شود به روز شوند.

  1. اعلان

قبل از اجرای تغییر هرکسی که به نوعی متاثر از این تغییر است  بایستی مطلع گردد. از مسئولیتهای هماهنگ کننده MOC مطلع کردن افراد مربوطه نسبت به کاری است که می خواهد انجام شود، اینکه چرا انجام خواهد شد وچه تاثیر احتمالی برفرآیند خواهد داشت.

  1. اجرا

قبل از اینکه اصلاحات ویا تغییرات بزرگ اجرا شود یک بازبینی ایمنی باید صورت پذیرد، زیرا ممکن است بین مطالعات اولیه وزمان اجرا وقفه قابل ملاحظه ای بوجود آمده باشد. درپروژه های کوچک تر وقایع سریع اتفاق می افتد و همان بازبینی رسمی کمیته MOC کافی است.

  1. پیگیری

زمانیکه تغییرصورت پذیرفت هماهنگ کننده MOC بایستی ازاینکه این اقدامات با همه احتیاطات بطور مناسب انجام شده ونتایج مطلوب حاصل شده است اطمینان یابد. مرحله پیگیری باید شامل موارد زیر باشد:

الف) آیا روش اجرایی MOC بدرستی انجام شده است ؟

ب) آیا همه مسائل ایمنی فرآیند ارزیابی شده بطوریکه هیچ اثر نامطلوبی حاصل نشود؟

ج) آیا تغییرر بدرستی اجرا شده ، آیا اپراتورها با محدودیتهای عملیاتی بدرستی آشنا شده اند وآیا می دانند در شرایطی که اعداد وارقام از این محدوده فراتر رفت چه کاری را انجام دهند؟

 مطالعه موردی- بررسی حادثه Piper Alpha

 دکل Piper Alphaدرابتدا ایمن طراحی شده بود ولی بعدا بمنظور استخراج توام نفت وگاز تغییراتی درآن ایجاد گردید. قسمتهای تغییر یافته تجهیزات کمپرسور گاز نزدیک محل اقامت کارکنان ، هلی دک هلیکوپتر واطاق کنترل بود. دو کمپرسور A, B به تاسیسات اضافه شدند و یک پرمیت برای تعمیرات پمپ A  صادر شده بود ولی هرگز از آن استفاده نگردید.  پمپA   بعلت اینکه شیر ترخیص فشار آن نیاز به تعمیرات داشت از سرویس خارج شد ، ولی ازآنجایی که گروه تعمیرات شیفت ، فرصت انجام کاررانداشتند محل آنرا کور (Blank) نمودند. مهندس شیفت پرمیت را تکمیل وآنرا به اتاق کنترل برد وبدلیل اینکه سرپرست مشغول بود خود مهندس آنرا نهایی کرده وبه سرپرست درخصوص وضعیت پمپ چیزی نگفت. افراد شیفت بعدی نیز از وضعیت پمپ اطلاعی نداشتند.

پمپهای آتش نشانی طوری طراحی شده بودند که در موقعیت اتوماتیک باشند، ولی از آنجایی که غواصان در نزدیکی پمپها شنا می کردند، آنرا در وضعیت دستی قرار داده بودند.

در روز حادثه پمپ B   ناگهان تریپ می دهد. گروه سعی درراه اندازی آن می کند ولی این کار به طول می انجامد، سرپرست درخواست می کند که پمپ A درسرویس قرار گیرد درحالیکه  کسی از برداشته شدن شیرترخیص فشار خبرنداشت. پمپ A  وارد سرویس شده وبا افزایش فشار گاز از فلنج بیرون می زند. با نشت گاز سیستم توقف اضطراری همه شیرها را بسته وسیستم ایزوله می شود، اما آتش با دیواره های تفکیک کننده برخورد کرده وباعث آتش سوزی بزرگی می شود، سیستم اطفاء حریق بخاطر اینکه روی وضعیت دستی قرار گرفته بود کارآئی نداشت.

دستورالعمل اضطراری وجود نداشته واتاق رادیو نیز کارآئی نداشت  بنابراین هماهنگی بین گروههای آتش نشان برقرار نبود. سکو باید تخلیه می شد اما سرپرستان سکو آشنا به دستورالعمل شرایط اضطراری نبودند پس نمی دانستند که چگونه کارکنان راتخلیه کنند، کارکنان آموزش وتمرین در خصوص دستورالعمل سکو را ندیده بودند، آنان درهنگام آتش سوزی به سمت قایقهای نجات نرفتند بلکه به طرف محل اقامت رفته تامنتظر هلیکوپتر شوند ولی تغییر جهت باد مانع تخلیه آنان شد. آتش سوزی ادامه داشت درحالیکه شیرهای نفت وگاز ورودی به تاسیسات بسته شده بود ولی نفت وگاز از سکوهای اطراف ازطریق لوله های صدمه دیده به سکو تزریق می شد. افرادی که برروی سکو CLAYMORE بودند آژیر خطر سکو را شنیده بودند ولی مدیر سکو اختیارات از سرویس  خارج کردن سکو را نداشت. آتش سوزی محصولات نفتی باعث شد تا لوله های گاز در معرض حرارت  قرار گرفته و باعث انفجار بزرگ دیگری شود. متاسفانه هنگامی که کشتی آتشخوار برای کمک نزدیک شده بود انفجار باعث شد که دور شود.

 بحث ونتیجه گیری

 هرتغییری درنیروی انسانی ، تجهیزات ، فرآیندها ورویه های سازمان احتمال بوجود آوردن خطرات جدید بربهداشت ، ایمنی ومحیط زیست را خواهد داشت بنابراین تمامی تغییرا ت باید مورد ملاحظه قرار گیرند این موارد نه فقط شامل تغییرات مربوط به تجهیزات بلکه شامل تغییر در ساختارسازمانی نیز می شوند.

در مدیریت تغییرات تمام جنبه های مختلف HSE ناشی ازمراحل مختلف توسعه بررسی شده بطوریکه ریسکهای بهداشت وایمنی یا تاثیرات سوء بر محیط زیست به حداقل می رسند. تغییراتی که می تواند نقاط بحرانی HSE  را تحت تاثیر قرار دهند قبل از اعمال بطور سیستماتیک مورد بررسی همه جانبه قرارگرفته وهرگونه اصلاحی که لازم است، درسیستم مدیریت HSE  بوجود می آید تا بااجرا آن خللی درروند عملکرد HSE پدید نیاید.  اعمال مدیریت تغییرات بسیار مهم وحیاتی بوده ومزایای زیررا بدنبال دارد:

الف) ایمنی

مهمترین دلیل اجرای برنامه مدیریت تغییر ایمنی است .

Ø       کاهش انتشار مواد خطرناک

Ø       کاهش میزان تعمیرات: بواسطه بروز خرابی های ناشی از تغییرات کنترل نشده نرخ تعمیرات وسایل وتجهیزات بالا می رود وبالطبع میزان فعالیتهای پرخطری مانند ورود به مخازن محصور ، کا ردرارتفاع ، کارهای برقی وکار با تجهیزات سنگین افزایش می یابد.

Ø       کاهش حوادث ناشی ازعملیات فرآیندی : گاهی مواقع تغییرات ارزیابی نشده شرایط عملیاتی را به سمت ناایمن سوق می دهد. در برخی موارد تعمیرات کنترل نشده باعث می شود که کارکنان وسایل استحفاظی خود را استفاده نکرده ویا تجهیزات ناایمن مانند شیرهای ترخیص فشار ویا سیستم های آب آتش نشانی موقت از کار بیفتد.

ب) اقتصادی : مسائل اقتصادی ازدیگر دلایل اجرای مدیریت تغییر است.

Ø       تولید بمنظور کاهش ضرر و زیان مستقیم ، میزان تولید باید افزایش یابد. میزان تولید وکیفیت محصولات باید افزایش ودر عوض هزینه ها کاهش یابد. زیرا در این صورت کمتر نیاز به بازیافت ویا عملیات مجدد برروی  موارد  غیر استاندارد است.

Ø       سرمایه: حوادث کمتر ضرر وزیان کمتری را به دنبال دارد.

Ø       عملیات: کاهش اتلاف وقت در زمان تعمیرات وکاهش میزان  آسیب باعث افزایش سوددهی می شود.

Ø       شهرت واعتبار: یک آمار مناسب HSE باعث افزایش اعتبار شرکت می شود. در چنین شرایطی میزان سرمایه گذاری افزایش یافته وبالطبع میزان فروش افزایش وجرائم دولتی کم خواهد شد. در مقابل ، نارضایتی مشتریان باعث کاهش فروش می شود . نارضایتی کارکنان واقشار جامعه نیز باعث افزایش شکایات وکاهش اعتبار شرکت و درنتیجه کاهش میزان سرمایه گذاری می گردد.

همانطور که درحادثه دکل Piper Alpha ملاحظه شد ، عدم ارزیابی تغییرو ارزیابی ریسکها ، نقص درسیستم مجوز کاری، عدم اختیارات لازم مدیران واطلاع رسانی ضعیف باعث وارد آمدن خسارات مستقیم وغیر مستقیم بسیاری گردید. چنانچه قبل از تغییر فرآیند، ارزیابی های لازم انجام می شد شاید چنین حادثه ای اتفاق نمی افتاد واگر اتفاق می افتاد دامنه خسارات وهزینه های آن بسیار کم می بود.

مراجع:

1. SEAL INTERNATIONAL , MANAGEMENT OF CHANGE, NPC TRAINING PROGRAM, STUDENT HANDOUT

2. AIChE-CCPS. 1992. Guidelines for Hazard Evaluation Procedures, New York: Center for Chemical Process Safety.

3. OSHA 29 CFR Part 1910. 1992. Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals, Explosives and Blasting Agents, Final Rule

4. وزارت نفت، راهنمای استقرار و توسعه نظام مدیریت بهداشت، ایمنی ومحیط زیست